Approche globale physiologique

Êtes-vous allergique ?
◯ Oui
◯ Non
Si oui, comment cela se manifeste-t-il ? Période et fréquence ?


Vos cheveux :
◯ Fins
◯ Cassants
◯ Perles de cheveux
◯ RAS
◯ Autres : ________

Vos ongles :
◯ Striés
◯ Cassants
◯ Dédoublés
◯ Taches blanches
◯ Épais
◯ RAS
◯ Autres : ________

Problèmes de peau :
◯ Eczéma
◯ Verrue
◯ Peau sèche
◯ Peau grasse
◯ Mycose
◯ Autres : ________

Transpiration :
◯ Excessive
◯ Malodorante
◯ Laidue

Plan digestif
Observez-vous les pathologies suivantes au quotidien ?
◯ Ballonnement
◯ Constipation
◯ Diarrhée
◯ Maux du ventre
◯ Nausée
◯ Vomissement
◯ Mauvaise haleine
◯ Autres : ________


Plan ORL
Observez-vous les pathologies suivantes au quotidien ?
◯ Sinusitis
◯ Rhume
◯ Angine
◯ Répétition

Vous ferez-vous extrêmement froid ?
◯ Oui
◯ Non

Avez-vous des bourdonnements d'oreille ?
◯ Oui
◯ Non

Avez-vous des troubles de l'équilibre ou des vertiges ?
◯ Oui
◯ Non

Avez-vous des troubles de la mémoire ?
◯ Oui
◯ Non

Avez-vous des troubles oculaires ?
◯ Oui
◯ Non

Plan Circulatoire
Avez-vous des jambes lourdes ?
◯ Oui
◯ Non

Plan Ostéo-Musculaire
Observez vous des douleurs musculaires ou articulaires fréquentes ?
◯ Oui
◯ Non

Avez-vous des raideurs articulaires matinales ?
◯ Oui
◯ Non

Avez-vous des crampes musculaires régulières ?
◯ Oui
◯ Non

Avez-vous des douleurs au dos ou à la nuque ?
◯ Oui
◯ Non

Plan Nerveux et Émotionnel
Êtes-vous :
◯ Stressé
◯ Dépressif
◯ Irritable
◯ Anxieux
◯ Hypermotif
◯ Triste
◯ Mélancolique

Comment vous sentez-vous dans votre vie ?
▢ __________________________________________________



Hygiène alimentaire
Votre repas du matin :
▢ Composition : __________________________________________________
▢ Heure : __________________________________________________
▢ Durée : __________________________________________________

Votre repas du midi :
▢ Composition : __________________________________________________
▢ Heure : __________________________________________________
▢ Durée : __________________________________________________

Votre repas du soir :
▢ Composition : __________________________________________________
▢ Heure : __________________________________________________
▢ Durée : __________________________________________________

Grignotage en dehors des repas ?
◯ Oui
◯ Non
Mangez-vous dans le calme ?
◯ Oui
◯ Non
Avez-vous des risques de boulimie, anorexie ?
◯ Oui
◯ Non
Comment assaisonnez-vous vos plats ?
▢ __________________________________________________

Aimez-vous manger ? Êtes-vous plutôt gourmand(e) ?
▢ __________________________________________________

La fréquence des repas pris au restaurant par semaine :
▢ __________________________________________________

Vos boissons :
◯ Eau gazeuse
◯ Sirop
◯ Soda
◯ Alcool
◯ Excitant
◯ Vin

Activités sportives : fréquence et durée
▢ __________________________________________________

Addiction : tabac, alcool, drogue ?
◯ Oui
◯ Non
Nombre de cigarettes par jour ?
▢ ________
Nombre de verres alcool par jour ?
▢ ________

Combien d'eau buvez vous par jour ?
▢ ________

Vos loisirs : lesquels ?
▢ __________________________________________________

Aérez-vous régulièrement votre maison ?
◯ Oui
◯ Non

Environnement social, affectif, professionnel :
▢ __________________________________________________



Principes-Traits de Caractère
Comment décririez-vous votre caractère en général
Êtes-vous plutôt...?
◯ Rêveur
◯ Intuitif
◯ Sensible
◯ Impulsif
◯ Sociable
◯ Angoissé
◯ Perfectionniste
◯ Persévérant
◯ Réservé, en retrait
◯ Autre

Quelles qualités appréciez-vous le plus chez vous ?
◯ La patience
◯ L’honnêteté
◯ La créativité
◯ Autre

Y a-t-il des aspects de votre caractère que vous aimeriez changer ?
▢ __________________________________________________



Comment vos amis vous décriraient-ils ?
▢ __________________________________________________
Êtes-vous plutôt :
◯ Diriger
◯ Planifier
◯ Avoir des responsabilités
◯ Être insouciant
◯ Prendre votre temps
◯ Aller vite
◯ Bouger
◯ Faire du sport
◯ Être autoritaire

Comment évaluez-vous votre niveau de vitalité ?
◯ Très élevé
◯ Élevé
◯ Modéré
◯ Faible
◯ Très faible

Craignez-vous le chaud ou le froid ?
◯ Plutôt le chaud
◯ Plutôt le froid
◯ Ni l’un ni l’autre