Главная анкета -вопросник

Общий физиологический подход

У вас есть аллергия?
◯ Да
◯ Нет
Если да, как это проявляется? Период и частота?


Ваши волосы:
◯ Тонкие
◯ Ломкие
◯ С посечёнными концами
◯ В норме
◯ Другое: ________


Ваши ногти:
◯ С полосками
◯ Ломкие
◯ Расслаивающиеся
◯ С белыми пятнами
◯ Толстые
◯ В норме
◯ Другое: ________


Проблемы с кожей:
◯ Экзема
◯ Бородавки
◯ Сухая кожа
◯ Жирная кожа
◯ Грибковые заболевания
◯ Другое: ________


Потливость:
◯ Чрезмерная
◯ С неприятным запахом
◯ Другое

Пищеварительная система
Наблюдаете ли вы у себя следующие симптомы ежедневно?
◯ Вздутие живота
◯ Запор
◯ Диарея
◯ Боли в животе
◯ Тошнота
◯ Рвота
◯ Неприятный запах изо рта
◯ Другое: ________


ЛОР-система
Наблюдаете ли вы у себя следующие симптомы ежедневно?
◯ Синусит
◯ Насморк
◯ Ангина
◯ Повторяющиеся инфекции

Вы сильно мёрзнете?
◯ Да
◯ Нет

У вас есть шум в ушах?
◯ Да
◯ Нет

Есть ли у вас проблемы с равновесием или головокружения?
◯ Да
◯ Нет

Есть ли у вас проблемы с памятью?
◯ Да
◯ Нет

Есть ли у вас проблемы со зрением?
◯ Да
◯ Нет

Кровообращение
Испытываете ли вы тяжесть в ногах?
◯ Да
◯ Нет



Принципы – Черты характера
Как бы вы описали свой характер в целом?
◯ Мечтательный
◯ Интуитивный
◯ Чувствительный
◯ Импульсивный
◯ Общительный
◯ Тревожный
◯ Другое: ________
Какие качества вы цените в себе больше всего?
◯ Терпение
◯ Честность
◯ Креативность
◯ Другое: ________
Есть ли аспекты вашего характера, которые вы хотели бы изменить?
▢ __________________________________________________
Как бы вас описали друзья?
▢ __________________________________________________
Вы больше склонны к:
◯ Руководству
◯ Планированию
◯ Ответственности
◯ Беззаботности
◯ Неторопливости
◯ Быстроте
◯ Активности
◯ Спорту
◯ Авторитарности
Как вы оцениваете свой уровень жизненной энергии?
◯ Очень высокий
◯ Высокий
◯ Средний
◯ Низкий
◯ Очень низкий
Вы больше боитесь жары или холода?
◯ Жары
◯ Холода
◯ Ни того, ни другого
Любите ли вы поесть? Вы гурман?
▢ __________________________________________________

Физические черты
Форма лица:
◯ Расширенное или втянутое
◯ Угловатое и костлявое
◯ Атлетичное, квадратное
◯ Круглое
◯ Крепкое, коренастое
◯ Длинное, худощавое, костлявое

• Ваше лицо краснеет при физических нагрузках? ◯ Да ◯ Нет
• Есть ли у вас склонность к отёкам на лице ◯ Да ◯ Нет

Другие особенности:
◯ Крепкое рукопожатие, холодные, сухие руки
◯ Спортивный вид, видимые мышцы, сильная челюсть, прямой взгляд
◯ Мягкие манеры, расслабленный внешний вид